Ongevalaangifte TPR Rumbeke

E-mailadres slachtoffer *

Plaats van het ongeval *

Linkerkant / Rechterkant (indien van toepassing)

Type schade *

Materiële schade

Lichamelijke schade

Materiële én lichamelijke schade

Indien materiële schade, specifieer:

Situering ongeval *

Op weg naar de club

Op de club

Op weg van de club

Omschrijf het ongeval nauwkeurig *

Indien werkonbekwaam, hoe lang?

Naam en voornaam verantwoordelijke ouder

Zijn er getuigen? *

Ja

Nee

Zijn er derden betrokken? *

Ja

Nee

Wat is uw IBAN rekeningnummer? *

Is er een vaststelling door politie/instantie gebeurd?

Ja

Nee

Opmerkingen

Identiteit van het slachtoffer